Qual è la differenza tra un hmo e un ppo?

Un’organizzazione di manutenzione sanitaria (HMO) e un’organizzazione di fornitori preferita (PPO) hanno diverse differenze quali quali i pazienti dei medici possono vedere, il costo dei servizi e il modo in cui vengono conservati i record medici. La differenza più significativa tra le due organizzazioni è l’opzione di selezionare i fornitori di servizi sanitari. Come suggerisce il suo nome, un’organizzazione di fornitori preferita consente a un paziente di scegliere qualsiasi fornitore di servizi sanitari, all’interno o all’esterno della rete, mentre un’organizzazione di manutenzione sanitaria richiede solitamente un paziente a scegliere un fornitore di assistenza primaria che possa inviare referenze ad altri specialisti medici.

Il PPO offre la scelta e la flessibilità, ma spesso è più costoso. Con un PPO, i pazienti possono vedere qualsiasi medico che desiderano, o visitare qualsiasi ospedale che scelgano, di solito all’interno di una rete preferita di fornitori. Non si deve designare un medico di cura primaria, e uno di solito può vedere qualsiasi specialista senza referral.

Al contrario, un HMO richiede che i pazienti vedano solo i medici o gli ospedali nella loro lista di fornitori, e inoltre, i pazienti devono scegliere un medico di assistenza primaria che dirigerà la cura e riferirà ai pazienti agli specialisti autorizzati. Questo tipo di organizzazione offre meno scelte e può rendere più difficili il cambio di medici o la ricerca di altri pareri. Generalmente, l’HMO non potrà, senza previa approvazione, coprire le spese mediche sostenute da qualcuno che non è contratto con l’HMO, ma di solito avrà definito la copertura per la cure mediche di emergenza quando i pazienti si spostano al di fuori della normale area di copertura.

Esistono poche eccezioni: un grande HMO come Kaiser Permanente può permettere ai pazienti di utilizzare ospedali o specialisti che eseguono un servizio che i loro medici e le strutture contrattuali non forniscono. A meno che la situazione sanitaria non sia un’emergenza, ottenere servizi come questi di solito comportano processi di approvazione e potrebbero richiedere una grande quantità di documenti e burocrazia.

A seconda dei termini di copertura del PPO, un medico o un ospedale al di fuori dell’elenco dei fornitori preferito costerà più di quelli della rete; l’organizzazione pagherà in genere un intervallo compreso tra 70 e 80 per cento delle spese maturate, con il paziente pagando il rimanente saldo -of-pocket. HMOs hanno generalmente un costo fissato per ogni servizio, che rende facile prevedere i costi medici. Spesso, una percentuale determinata del conto sarà pagata dall’organizzazione e una volta che una deduzione specifica è stata rispettata, il paziente è tenuto a pagare il rimanente saldo con il proprio denaro.

Quando un paziente sceglie un fornitore di assistenza primaria con un HMO, i record medici vengono tenuti insieme all’interno dell’organizzazione. Di conseguenza, quando un paziente viene indirizzato a un provider diverso, tutti i record medici correlati vengono di solito inoltrati automaticamente alla nuova struttura. Mentre un’organizzazione di fornitori preferita consente ai pazienti di scegliere i fornitori dentro o fuori rete, non memorizza i dati medici in un unico luogo, il che può significare che un paziente può trascorrere più tempo cercando di trasferire i documenti medici.

Spesso, i dipendenti non hanno la possibilità di scegliere quale assicurazione possa ottenere perché la loro società offrirà solo uno o l’altro. Quando viene data una scelta, di solito si può scegliere tra la manutenzione sanitaria e le organizzazioni di fornitori preferenziali. A seconda dei bisogni di salute del paziente e dei livelli di reddito, il PPO può infine essere una scelta migliore perché fornisce accesso a un numero maggiore di fornitori di sanità e di strutture sanitarie. È consigliabile accertare il numero di medici di rete e le strutture offerte nei piani PPO prima di decidere, in quanto alcuni piani HMO possono essere offerte migliori quando l’HMO si contraglia con più fornitori di un PPO.